고액 치료비 부담이 큰 중증질환에 걸리면 누구나 막막해집니다. 암, 희귀난치질환, 중증화상처럼 장기간 고액의 의료비가 발생하는 상황에서는 치료에 집중하기보다는 ‘비용 감당’에 더 큰 스트레스를 받기 쉽습니다. 이런 분들을 위해 마련된 제도가 바로 본인일부부담금 산정특례 제도입니다.
이 제도를 잘 활용하면 진료비 본인부담률을 0~10% 수준으로 대폭 낮출 수 있어, 의료비 부담을 크게 줄이고 치료에만 온전히 집중할 수 있습니다. 대상자부터 신청 방법까지 단계별로 상세히 안내하니, 꼭 끝까지 읽고 빠짐없이 혜택을 챙기시기 바랍니다.
1. 산정특례란?
중증질환 진료 시 건강보험 본인부담률을 경감시켜주는 제도입니다.
2. 산정특례 대상
- 암
- 뇌혈관 질환(중증 뇌출혈·뇌경색)·심장질환·중증 외상
- 중증화상
- 희귀 및 중증난치질환
- 중증치매
- 결핵
- 잠복결핵
위 질환으로 확진받은 건강보험가입자 또는 피부양자가 대상자입니다. 자세한 질환의 상병명·상병코드는 국가법령정보센터에서 별표목록을 선택하여 확인 가능합니다.
3. 재등록 대상
- 암
- 종료 시점에 잔존암, 전이암, 재발암 확인
- 암 조직의 제거 및 소멸을 목적으로 수술, 방사선, 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속 투여 중인 암환자
- 중증난치질환 및 희귀질환
- 종료 시점에 중증난치질환 및 희귀질환이 잔존 확인되어야함
- 질환별 등록기준 및 필수 검사항목을 충족해야함
- 단, 신생아 호흡곤란증후군(P22)은 재등록 불가
- 중증치매
- 종료 시점에 임상치매척도(CDR) 2점 이상 또는 전반적퇴화척도(GDS) 5점 이상, 간이정신상태검사(MMSE) 18점 이하인 경우
- 단, CDR 3점 이상 또는 GDS 6점 이상, MMSE 10점 이하의 경우에는 신경심리검사(SNSB, CERAD, LICA) 미실시 하되, 신경과 및 정신의학과 전문의의 확진 필요
- 중증화상
- 종료 시점 이후 2년 이내 고시한 수술을 받은 경우
- 수술 개시일로부터 1년 이내 1회에 한해 재등록 신청 가능 (V306 수술은 재등록 불가)
4. 산정특례 기간
- 암 5년
- 뇌혈관질환 최대 30일(입원)
- 심장질환 최대 30일
- 중증화상 1년
- 중증외상 최대 30일(입원)
- 희귀·중증난치질환 5년
- 중증치매 5년 (V810 질환은 연간 60일)
- 결핵 치료기간 전체
- 잠복결핵 1년
복잡선천성 심기형 또는 심장이식술 환자는 뇌혈관·심장질환 적용 시 최대 60일까지 확대 적용됩니다. 상세불명 희귀질환은 1년입니다.
5. 산정특례 본인부담률
- 암 5%
- 뇌혈관질환 5%
- 심장질환 5%
- 중증화상 5%
- 중증외상 5%
- 희귀·중증난치질환 10%
- 중증치매 10%
- 결핵·잠복결핵 0%
전액본인부담, 선별급여, 2~3인실 입원료, 식대, 비급여 진료비 등은 적용에서 제외됩니다.
그리고 적용받고 있는 상병과 관련 없는 다른 질환의 진료시에도 적용되지 않습니다.
6. 산정특례 신청 기간
6.1 신규 등록
- 확진일로부터 30일 이내: 확진일로부터 적용
- 확진일로부터 30일 경과 후: 신청일로부터 적용
확진 받고 30일 이내에 신청하는 게 좋습니다. 확진일로부터 30일 경과 후 신청하게 되면 신청일 기준으로 적용받으므로 신청일까지 혜택을 받지 못합니다.
단, 확진 이전에 발생한 검사 및 진료비는 신청 시기에 상관없이 적용받지 못합니다.
6.2 재등록
- 특례기간 종료 3개월 전부터 가능
- 중증화상은 종료일로부터 2년 이내 가능
7. 산정특례 신청 방법
7.1 신규 등록
- 상병별 등록 기준에 따른 필수 검사 진행
- 산정특례 등록 신청서를 건강보험공단에 제출
- 공단 방문, 우편, 팩스, 의료기관 신청 대행 접수
- 극희귀질환자, 상세불명 희귀질환자 및 기타염색체이상질환자는 사전에 승인된 요양기관을 통해서만 신청 가능
- 공단 방문, 우편, 팩스, 의료기관 신청 대행 접수
7.2 재등록
- 신규 등록과 동일하게 의료기관 방문하여 진행
- 단, 중증화상 재등록은 요양기관 신청 대행 불가
8. 필수 서류
아래는 관련 양식입니다. 필요하신 양식을 다운로드해보세요.
- 산정특례 관련 서식(한글 버전, 워드 버전)
- 건강보험 (암) 등록 신청서
- 건강보험 (중증화상) 등록 신청서
- 건강보험(희귀, 중증난치, 중증치매) 등록 신청서
- 건강보험 (결핵) 등록 신청서
- 건강보험 (잠복결핵) 등록 신청서
- 건강보험 산정특례 등록내역(변경, 판정오류, 취소) 신청서 (요양기관용)
- 중증치매 사전승인(변경) 신청서
- 개인정보 열람 요구서
- 개인정보 수집이용제공 동의서(표준)
- 개인정보 수집이요제공 동의서(표준)(만 14세 미만인 경우)
- 위임장
- 건강보험 기재사항 변경, 종료 신청서(수진자용)
- 상세불명 희귀질환 사전승인 신청서(진단요양기관용)
- 상세불명 희귀질환 사전승인 신청자 질병관리청 제출자료
- 기타염색체이상질환 사전승인 신청서(진단요양기관용)
- 기타염색체이상질환 사전승인 신청자 질병관리처 제출자료
- 극희귀, 상세불명 희귀 및 기타염색체이상질환 진단요양기관 신청서
- 희귀질환 및 유전자 클리닉 현황
- 극희귀, 상세불명 희귀 및 기타염색체이상질환 진단요양기관 변경신청서
- 극희귀, 상세불명 희귀 및 기타염색체이상질환 진단요양기관 탈퇴신청서
- 기타염색체이상질환 사전승인 변경, 취소 신청서(진단요양기관용)
- 상세불명 희귀질환 사전승인 변경,취소 신청서(진단요양기관용)
- 특례 관련 기준 (다운로드)
- 상병명 및 수술명
- 대상 및 질환 목록
- 질환별 등록기준